Mensch bleiben im Krankenhaus. Zwischen Alltag und Ausnahmezustand.

Clemens Sedmak (2013): Mensch bleiben im Krankenhaus. Zwischen Alltag und Ausnahmezustand. Wien/Graz/Klagenfurt: Styria. 175 S. 

978-3-222-13399-2. 19,99 Euro.

Rezension: Aisha-Nusrat Ahmad, M.A. & Prof. Dr. Phil C. Langer, Goethe-Universität Frankfurt, Fachbereich Gesellschaftswissenschaften, Grüneburgplatz 1, 60629 Frankfurt, Tel.: 069/798-36672, E-Mail: ahmad@soz.uni-frankfurt.de.

Neoliberale Effizienzorientierung und Ökonomisierungszwänge im Zuge der Gesundheitsreformen haben neue Diskussionen über ethisches Handeln im Gesundheitswesen entfacht. So vermerken Herrmann und Kliesch (2011), dass für ein an Gedanken der Solidarität und Subsidiarität orientiertes Gesundheitswesen wesentlicher Grundsatz, „dass die Errungenschaften der modernen Medizin allen Kranken in gleicher Weise und in ausreichendem Maß zur Verfügung gestellt werden können“, zunehmend in Frage gestellt sei: „Schlagworte wie ‚begrenzte Ressourcen’, ‚Rationalisierung’, ‚Priorisierung’ oder ‚Rationierung’ kennzeichnen die aktuellen Debatten.“ Auch in der kürzlich erschienenen Ausgabe der vorliegenden Zeitschrift schließt Andreas Lauterbach (2014) seinen kritischen Beitrag „Ethik und Würde wahren – nur wie“ mit der Beobachtung ab, dass die scheinbar längst abgeschlossen geglaubte Diskussion um Ethik und Würde in der Pflege wieder aktuell geworden sei. Zugleich ist im deutschsprachigen Raum eine vehemente Debatte zu verfolgen, was unter einer modernen Medizinethik zu verstehen sei und wer diese vertreten solle (vgl. Körtner/Hofhansel/Dingens 2014).

Im Zusammenhang der Debatten über das ethische Handeln im Gesundheitswesen stellt sich auch die Frage, welche Auswirkungen der ökonomische Optimierungsdruck auf einen Krankenhausalltag hat? Denn davon auszugehen, dass dieser nicht vom Klinikmanagement auf die Abteilungen und Stationen, vom Chefarzt auf die Ärztinnen im praktischen Jahr, von diesen auf die Schwestern und Pfleger und von allen auf die Patient*innen weitergegeben wird, wäre naiv. Zweifellos wird das Verhältnis, die Interaktion und Kommunikation von Menschen, die ins Krankenhaus kommen, um dort behandelt zu werden, und Menschen, die dort behandeln, wesentlich davon beeinflusst. Basierend auf Interviews mit Patient*innen und deren Angehörigen, dem Pflegepersonal sowie Ärztinnen und Ärzten gibt Clemens Sedmak in dem 2013 erschienenen Buch „Mensch bleiben im Krankenhaus. Zwischen Alltag und Ausnahmezustand.“ detaillierte Einblicke in die Lebenswirklichkeiten des Mikrokosmos‘ Krankenhaus, den Herausforderungen und Problemen des Krankenhausalltags in Deutschland. Ihm geht es dabei weniger um Belege für die bloße Diagnose einer zunehmenden Krise oder medial mannigfaltig verbreiteten Misere des deutschen Gesundheitssystems, die im Krankenhaus sich so paradigmatisch zu manifestieren scheint, als um die an ihnen entwickelbaren Anhaltspunkte einer Ethik für den Krankenhausalltag. Denn in den kontingenten und temporären sozialen Beziehungen, die im Krankenhaus alltäglich sich zutragen und seinen Status als Institution überhaupt erst definieren, steht viel auf dem Spiel: Wie gelingt es, Patienten und Patientinnen wie Menschen und nicht wie Fälle zu behandeln? Mit welchen institutionellen Belastungen sehen sich Menschen konfrontiert, die im Krankenhaus arbeiten? Und wie kann ein Krankenhaus menschenfreundlich gestaltet werden, zu einer „guten Institution“ werden? Es sind Fragen wie diese, die der Autor, Inhaber des F.D. Maurice Lehrstuhls für Sozialethik am King's College in London, sowie F. M. Schmölz, OP Gastprofessor und Leiter des Zentrums für Ethik und Armutsforschung der Universität Salzburg, im Schnittpunkt zwischen Gesundheitswissenschaften und Ethik verortet und in seinem Buch zu beantworten verspricht. Dabei orientiert sich Clemens Sedmak an den aus den Interviews herausgearbeiteten Herausforderungen, Problematiken und Belastungen, die in einem Krankenhausalltag auftreten, bettet diese in soziologische, kulturanthropologische, theologische und philosophische Theorien ein, um eine empirisch fundierte Ethik für den Krankenhausalltag zu formulieren und entsprechende Handlungsmöglichkeiten vorzuschlagen.

In seiner Struktur gliedert sich das Buch in drei Kapitel, die jeweils zentrale Aspekte einer Krankenhausethik für den Alltag ausführen, um Strategien für das ethische Arbeiten und das „Patient-Sein“ aufzuzeigen und zum Nachdenken über eine kleine Ethik des Krankenhausalltags anzuregen. Im ersten Kapitel wird eine eher allgemeine „Ethik für Menschen“ entwickelt und beschrieben. Für Clemens Sedmak, der Ethik als eine Reflexion der Moral betrachtet, muss die Alltagsethik eine spezifische Perspektive für die Bedürfnisse und Besonderheiten eines Krankenhausalltags aufweisen. Hierzu empfiehlt er diverse Methoden und Handlungsmöglichkeiten. So ist die Einrichtung eines Krankenhausalltags ein wichtiger Bestandteil dieser Ethik, wobei dies unter anderem durch stabile Bezugspersonen gewährleistet werden kann. Bei der Etablierung des Alltags geht es um die Sicherstellung des Schutzes und der Verlässlichkeit, zugleich aber auch um die Durchbrechung und Unterbrechung des monotonen Alltags. Clemens Sedmak führt Menschenwürde und Selbstachtung, Gemeinschaftsordnung und Menschlichkeit als die zentralen moralischen Güter für die Orientierung eines Krankenhausalltags auf, wobei er sich am ausführlichsten zu den moralischen Gütern der Menschenwürde und Selbstachtung äußert, da diese ein besonders gefährdetes Gut im Krankenhausalltag seien. Zum Schluss des ersten Kapitels formuliert Clemens Sedmak ein kleines Wörterbuch mit neun Begriffen, die er für zentral erachtet und als „Fenster in die Institution eines Krankenhauses“ (S. 61) bezeichnet.

Das zweite Kapitel handelt über die Institution Krankenhaus, mit ihren ethischen Herausforderungen als menschlichem Krankenhaus. Der Autor thematisiert hier insbesondere Kommunikation und Interaktion sowie die Fehlerkultur und betont explizit die Transparenz. Zuletzt setzt sich Clemens Sedmak im zweiten Kapitel mit der Frage nach den sogenannten „happy hospitals“ auseinander. Da in einem Krankenhaus tendenziell asymmetrische Beziehungen zwischen den Mitarbeitenden des Krankenhauses und Patient*innen bestehen, könne nur die Einführung einer echten Gesprächskultur als Schlüssel dienen. Hierbei stellt Clemens Sedmak fest, dass während der Ausbildung und des Studiums soziale und psychologische Kompetenzen nicht ausreichend vertieft werden bzw. nur eine marginale Rolle spielen. Überhaupt sei eine Gesprächskultur für den Krankenhausalltag essentiell. So könnten Kurzgespräche unter den Mitarbeitenden eine Vertrauensbasis und Selbstverständnis im Umgang schaffen, die für einen Alltag mit geringen Reibungsverlusten maßgeblich seien. Darüber hinaus betont der Autor den Aufbau einer Fehlerkultur, da sich der würdevolle Umgang mit Patient*innen auch im Umgang mit Fehlern zeige. Um eine Fehlerkultur aufzubauen, gelte es einen offenen Umgang mit Fehlern und kritischen Ereignissen, die zu Fehlern hätten führen können, zu pflegen, so dass durch die genaue Untersuchung und Identifizierung in Zukunft eine Vermeidung der Fehler möglich werde.

In dem dritten und letzten Kapitel geht es um die verschiedenartig gestalteten Rollen und Beziehungen der Menschen, die sich im Krankenhaus aufhalten. Clemens Sedmak möchte in diesem Kapitel sowohl die Mitarbeiter*innen im Krankenhaus in Bezug auf drohende Gleichgültigkeit und Nachlässigkeit sensibilisieren als auch die Patient*innen an ihre Pflichten erinnern, denn so Sedmak: „Auch eine Patientin hört nicht auf, Mitglied einer Gemeinschaft zu sein, die Rahmenbedingungen für Gesundheitsversorgung und Gesundheitsfürsorge schafft.“ (S. 131). Zum Schluss schlägt Clemens Sedmak einen „Ethikkompass für jede/n!“ mit sieben Grundfragen vor für all diejenigen, die mit dem Krankenhausalltag in Berührung kommen. Nr. 7 etwa: „Was würde ich einem jungen Berufseinsteiger, einer jungen Berufseinsteigerin vermitteln wollen?“ (S. 150)

Eben für diese scheint das Buch geschrieben. Für Praktiker*innen – Schwestern und Ärztinnen, Pfleger und Ärzte – bietet das vorliegende Buch sowohl für den Umgang mit Patientinnen und Patienten als auch für den kollegialen Umgang untereinander wichtige Impulse, indem es für die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten, für kulturelle Unterschiede, asymmetrische Beziehungen sensibilisiert und das Bewusstsein stärkt, dass es sich bei Patient*innen um besonders vulnerable Menschen und nicht allein um Krankheitsfälle handelt, zugleich erinnert es auch die Patient*innen und deren Angehörige daran, dass es sich bei den Mitarbeitenden des Krankenhauses auch nur um Menschen handelt. Gerade die Integration der Interviewausschnitte vermittelt einen gelungenen Einblick in die Herausforderungen und Schwierigkeiten, die im Krankenhausalltag auftreten können. In dieser Hinsicht ist es auch als Begleitlektüre in gesundheits- und pflegewissenschaftlichen Ausbildungen, die oft arg medizinisch dominiert sind, oder im Studium der Sozialen Arbeit, in denen ethische Diskussionen gegenüber einer vermeintlichen Praxisvermittlung mitunter etwas kurz kommen, empfehlenswert. Für eher mit wissenschaftlichem Blick bewehrte Leser*innen drängen sich jedoch Fragen auf, die das Buch nicht beantwortet. So wäre es wünschenswert gewesen, wenn der sich Autor zur Datenerhebung und den Auswertungsmethoden geäußert hätte und den Status der aus den Interviews entnommenen Zitate expliziert hätte. So sind weder die Größe des Samples (sofern man die Gesamtheit der Interviewten so bezeichnen kann) oder die Kriterien, nach denen die Interviewten ausgesucht wurden, ersichtlich, noch die methodische Vorgehensweise des Autors bei der Interpretation der Gespräche. Der Eindruck des Willkürlichen drängt sich so geradezu auf in Bezug darauf, wer denn nun was und wie im Interview gefragt wurde und wozu diese überhaupt geführt wurden. Denn der Eindruck des Willkürlichen betrifft auch die Funktion der Interviews für das Buch und der angeführten Aussagen der Befragten für dessen Argumentationsgang: Wurden sie in gut journalistischer oder aktivistischer Manier geführt, um die deduktiv gewonnene Ethik für den Alltag im Krankenhaus zu belegen oder zu illustrieren? Und inwiefern wäre dies unter ethischen Gesichtspunkten zu verstehen? Auch die Literatur, die in 225 Fußnoten gut belegt ist, erscheint bei aller bemerkenswerten Vielfalt wenig systematisch. Von dem Schriftsteller Marcel Proust über den Psychoanalytiker und Arzt Alexander Mitscherlich und den Soziologen Erving Goffman bis hin zum Philosophen Michel Foucault geht der Reigen der Bezüge – um nur die bekannten Namen zu nennen. Aber warum fehlen ausgerechnet Anselm L. Strauss und Barney G. Glaser, die Gründungsväter der Grounded Theory, die etwa in ihrem Buch „Interaktion mit Sterbenden: Beobachtungen für Ärzte, Schwestern, Seelsorger und Angehörige“ so analytisch präzise und eindrucksvoll zugleich den Klinikalltag untersuchten und auf dessen ethische Herausforderungen hinwiesen? Und wie kommt es, dass der umfangreiche Diskurs zur Formalisierung einer Ethik im Krankenhaussetting kaum angerissen wird? Auch wenn es Clemens Sedmak gerade nicht auf eine verallgemeinerbare Ethik, sondern eine situative Mikroethik ankommt und man die „kleine Leseliste zum Thema“ (S. 158) mit Hinweisen etwa auf Foucault und Mitscherlich durch die so eingeschriebene kritische Perspektive auf das System Krankenhaus charmant findet, so bleibt beim wissenschaftlich orientierten Lesen doch eine gewisse Irritation zurück. Letztlich wäre es zudem wünschenswert gewesen, wenn der Autor durchgängig eine einheitlich geschlechtersensible Sprache verwendet hätte. So erscheinen die mal mehr, meist wohl weniger bewusst gewählten Gender-Zuschreibungen doch allzu erratisch.

Diese Anmerkungen sollen jedoch nicht als Fundamentalkritik an dem Buch missverstanden werden. Denn Clemens Sedmak behauptet an keiner Stelle, ein genuin wissenschaftliches Buch geschrieben zu haben, das den Regeln des akademischen Diskurses zu gehorchen habe. Vielmehr reiht sich das Buch ein in eine Folge von populärwissenschaftlichen Publikationen des Autors wie „Leid verstehen“ oder „Quellen des Glücks: Von der Kunst des guten Lebens“, die ethische Fragen des Lebens nicht primär für die Kolleg*innen der internationalen Scientific Community analysieren, sondern vor allem für interessierte oder sogar „betroffene“ Laien verständlich machen sollen. Sofern das Buch in diesem Sinne auf eine praktische Sozialethik abzielt, die Anstöße zur selbständigen Reflexion der oft wenig bewussten Wahrnehmung und des als selbstverständlich scheinenden Handelns in einem mit so existenziellen sozialen Raum wie dem Krankenhaus bieten soll, ist es durchaus gelungen.

Literaturnachweis:

Glaser, Barney G. & Strauss, Anselm Leonard (1974). Interaktion mit Sterbenden. Beobachtungen für Ärzte, Schwestern, Seelsorger und Angehörige. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht (Sammlung Vandenhoeck).

Herrmann, Beate & Kliesch, Fabian (2011). Wie viel Markt verträgt das Gesundheitswesen? Ethik in der Medizin, 23 (4), 259–261. DOI: 10.1007/s00481-011-0155-7.

Körtner, Ulrich H.J., Hofhansl, Angelika & Dinges, Stefan (2014). Ethik und ärztliches Ethos im Medizinstudium und  im Gesundheitswesen. Wien Medizinische Wochenschrift 164 (1-2), 34–41. DOI: 10.1007/s10354-013-0255-8.

Lauterbach, Andreas (2014). Ethik und Würde wahren – nur wie? In: Pflegewissenschaft 14 (1), 1.

Kontakt: Aisha-Nusrat Ahmad, M.A. & Prof. Dr. Phil C. Langer, Goethe-Universität Frankfurt, Fachbereich Gesellschaftswissenschaften, Grüneburgplatz 1, 60629 Frankfurt, Tel.: 069/798-36672, E-Mail: ahmad@soz.uni-frankfurt.de.