Von den Schwierigkeiten bei Entscheidungen am Lebensende Rezension von:Paul-Werner Schreiner |
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IIm Folgenden werden einige Publikationen vorgestellt, die sich in unterschiedlicher Nuancierung mit einem der – wenn nicht dem – schwierigsten Problem im Alltag aller Angehörigen von Gesundheitsberufen beschäftigen, mit der Frage, wie in kritischen Situationen, in denen es um Leben und Tod geht, gehandelt werden soll. Es geht um die weithin als unmenschlich erlebte empfundene Apparatemedizin sowie die Ängste vor dieser.
Frewer, Andreas und Rolf Winau
Ethische Kontroversen am Ende des Lebens
Grundkurs Ethik in der Medizin in vier Bänden; Band 4
Palm und Enke, Erlangen, 2002, 226 S., 22,00 €, ISBN 978-3-7896-0580-8
In dem Band 4 der Reihe „Grundkurs Ethik in der Medizin in vier Bänden“ nach einer Einführung in das Nachdenken über Euthanasie, den „guten Tod“ und Sterbebegleitung in der Geschichte die mit dem Thema verbundenen Begrifflichkeiten und Richtlinien sowie die Rechtsprechung in Europa im Vergleich dargestellt. Im Weiteren wird die Entwicklung der ethischen Debatte hinsichtlich der Begrenzung lebensverlängernder Maßnahmen in den Niederlanden referiert.
Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung sind Thema eines weiteren Kapitels. Hier werden die rechtlichen Bedingungen und Vorgehensweisen sowie einzelne Beispiele dargestellt (die auch nach in dem inzwischen gültigen Patientenverfügungsgesetz im Wesentlichen stimmen); auf die in der öffentlichen Diskussion über Patientenverfügungen bestehenden Kontroversen wird leider nicht in der wünschenswerten Weise eingegangen.
Interessant sind differenzierte Ausführungen zur Selbstverständlichkeit von Reanimationsversuchen. Der Autor weist ausdrücklich darauf hin, dass auch nach offiziellen Empfehlungen eine Reanimation im Finalstadium von Krankheitsverläufen nicht angezeigt ist. So ist bei dem Deutschen Beirat für Erste Hilfe und Wiederbelebung zu lesen: „Selbstverständlich ist es auch nicht Ziel der kardiopulmonalen Reanimation, unheilbar Kranke im Finalstadium oder kranke und gebrechliche Greise für kurze Dauer der erlösenden Tode zu entreißen.“ – welch Kontrast zu der Realität in vielen Intensivstationen.
Die Ausführungen zu Therapiebegrenzung und Sterbehilfe bei nicht einwilligungsfähigen Patienten aus pflegerischer Sicht bestehen im Wesentlichen im Referieren und Kommentieren des sog. Kemptener Falles aus dem Jahr 1993.
Zwei Beiträge skizzieren die medizinethischen und moralphilosophischen Probleme und Kontroversen um Sterbehilfe und Euthanasie sowie die Fragen des Lebensendes. In dem abschließenden Beitrag werden unter der Überschrift „Humanes Sterben und Palliativmedizin“ Perspektiven einer neuen Sterbekultur in Deutschland ausgelotet.
Bauerfeind, Ingo et al. (Hrsg.)
Über das Sterben
Entscheiden und Handeln am Ende des Lebens
W. Zuckschwerdt Verlag, München, 2005, 170 S., 19,90 €, ISBN 978-3-88603-851-3
Ausgangspunkt für das Taschenbuch waren die zum Nachdenken Anlass gebenden Antworten auf die Frage, was denn Palliativmedizin sei, in einem Seminar einer der Herausgeberinnen (Medizinpsychologin) mit Medizinstudenten. Sie gewann eine weitere Medizinpsychologin und einen onkologischen Gynäkologen als Herausgeber für eine interdisziplinäre Publikation zum Entscheiden und Handeln am Ende des Lebens. Das Spektrum der Disziplinen, in denen die Autoren tätig sind, reicht von Medizin über stationäre und ambulante Kranken- und Altenpflege, Rechtsanwaltskanzelei, Klinikseelsorge bis zum Bestattungswesen. Entsprechend weit gestreut sind die Facetten des Themas, die von den Autoren aufgegriffen werden. Sie reichen von „Wandel und Kontinuität von Sterben und Tod in der Moderne“ über „Sterben und Tod in einer Klinik der Maximalversorgung“, Ausführungen zur Betreuungspraxis in der (ambulanten) Hospizarbeit, Erfahrungen der Seelsorge in der Sterbebegleitung, „Selbstbestimmtes Sterben“, Erwägung zur Aus- und Weiterbildung bis hin zu „Tod und Kosten am Beispiel des Städtischen Bestattungsdienstes München“.
Schildman, Jan et al. (Hrsg.)
Entscheidungen am Lebensende in der modernen Medizin: Ethik, Recht, Ökonomie und Klinik
LIT Verlag, Berlin, 2006, 272 S., 29,90 €, ISBN 978-3-8258-9533-5
Die Beiträge in diesem Band basieren auf den wissenschaftlichen Referaten, die im Rahmen einer durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten interdisziplinären Tagung für Postdoktoranden zum im Titel des Buches enthaltenen Thema 2006 gehalten und kritisch diskutiert wurden.
Nach einer Einführung in das Thema durch einen der Herausgeber sind die Beiträge in drei Teile gegliedert:
• Ethik
Der „Patientenwille“ ist hier eines der wichtigen Themen. Besonders beeindruckend – vielleicht weil darüber nicht allzu oft etwas zu lesen ist – ist eine kritische Würdigung des religiösen und zivilreligiösen Arguments von Heiligkeit des Lebens. Ebenfalls aufschlussreich sind Ausführungen zur Methodologie einer ethischen Theorie der Entscheidungen am Lebensende in der modernen Medizin, in denen der Autor die Grenzen einer ethischen Theorie aufzeigt.
• Recht
Nach einem vergleichenden Rückblick auf die Diskussionen über Sterbehilfe in den USA und Deutschland zwischen 1870 und 1930 wird die Frage erörtert, wann der Mensch als tot gelten soll. Ausführungen zu den Möglichkeiten und Grenzen rechtlicher Regulierung existenzieller medizinischer Entscheidungen schließen diesen Abschnitt ab.
• Studien zu Klinik und Ökonomie.
Zunächst werden in diesem Abschnitt die Ergebnisse einer vergleichenden Studie in sechs europäischen Ländern zur ärztlichen Entscheidungsfindung präsentiert. Nach Ausführungen zur Selbstvergewisserung des ärztlichen Personals bei Entscheidungen am Lebensende in einer neonatologischen Intensivstation wird in einem weiteren Beitrag die Abhängigkeit der Ausgaben für die medizinische Behandlung vom alter und von der Restlebenszeit aufgezeigt. Den Abschluss des Buches bildet eine methodenkritische Betrachtung von Studien zur Frage, wie Ärzte sich zur Frage der Sterbehilfe stellen.
Pott, Gerhard
Ethik am Lebensende
Intuitive Ethik, Sorge um einen guten Tod, Patientenautonomie, Sterbehilfe
Schattauer, Stuttgart, 2007, 104 S., 19,95 €, ISBN 978-3-7945-2584-3
Der Autor dieses Bandes ist Internist und Palliativmediziner. Zentrales Anliegen des Buches ist, „eine Ethik am Lebensende zu stärken und ein Ende der Ethik am Lebensende zu verhindern“.
Die ersten Kapitel handeln davon, was unter Ethik zu verstehen ist, wobei er hier die Begriffe „Ethik“ und „Moral“ nicht immer ganz trennscharf verwendet. Der Autor stellt dabei den Begriff der ethischen Intuition in den Mittelpunkt – „Der Anschub, ethisch zu handeln, entsteht jedoch … aus einer Intuition, gut sein zu wollen.“ Er zeigt das Zusammenwirken von Ästhetik und ethischer Intuition sowie die Möglichkeiten und Grenzen der ethischen Intuition auf. Dieser eher theoretische Abschnitt des Buches wird durch Ausführungen zur Autonomie des Patienten und zum Informed consent abgeschlossen.
Im Weiteren geht der Autor auf den Einfluss der Überalterung auf die Ethik am Lebensende sowie die gegenwärtige Struktur der Medizin in Deutschland ein; am Ende dieses Kapitels finden sich kurze Erwägungen zur Haltung der Gesellschaft zu Leben, Krankheit und Tod. In einem weiteren Kapitel werden Palliativmedizin, Hospizhilfe und Schmerzbehandlung skizziert. Den Themen „Sterbehilfe“ und „terminale Sedierung“ ist ein eigenes Kapitel gewidmet, wobei die Ausführungen hierzu arg verkürzt gerasten sind.
An den Anfang des Kapitels „Plädoyer für eine Ethik am Lebensende, die nicht zu einem Ende der Ethik führt“ stellt der Autor folgende These: „Je umfassender wir Leid erkennen und entdecken, umso ethischer können wir in der Gesellschaft handeln. Die eigene Erfahrung des Leidens ist dazu eine große Hilfe. Sie führt oder bestärkt uns in einer Position des Pathozentrismus, der Leidensvermeidung. Damit verhindern wir, dass Leben als nahezu absoluter Wert aufgegeben wird, und verhindern somit Euthanasie (aktive Sterbehilfe). Denn der Patient am Ende seines Lebens, der nach Beendigung seines Lebens ruft, meint, dass es die Beendigung eines Lebens in Einsamkeit und Leiden ist, nicht jedoch die Beendigung des Lebens absolut. Jeder will leben bis zuletzt, wenn wir bei ihm sind und ihm die Einsamkeit und Schmerzen lindern, will er weiterleben.“ Nach Erläuterungen zu dieser These wird das Gemeinte an Patientenbeispielen ausgeführt.
Am Anfang des sich anschließenden Kapitels „Wie verhindert man Euthanasie?“ stehen zwei Thesen: „Euthanasie verhindert man, indem man den Wunsch danach als Erlösung von Einsamkeit, Schmerzen und Lebensüberdruss interpretiert. Dies gelingt nur, indem wir beispielsweise Angehörige stärker in Krankheits- und Sterbeprozesse einbeziehen. Und indem wir unsere intuitiv-ästhetische Ethik trainieren, zum Beispiel durch mehr direkte Patientenkontakte im Medizinstudium. In der Ausbildung in den Pflegeberufen wurde dieser Notwendigkeit durch begleitende Berufstätigkeit immer in hohem Maße Rechnung getragen. Durch eine stärkere Präsenz einer Leidensästhetik in den öffentlichen Bildern wird allen in der Gesellschaft eine pathozentrische Verhaltensweise nahegelegt.“ und „Der alte Mensch ist aufgefordert, in der noch kognitiv klaren Phase seiner letzten Jahre zu überlegen, welche lebensverlängernden Maßnahmen er gegebenenfalls für sich haben möchte und welche nicht. Bei weiter zunehmendem Verbrauch von medizinischen Ressourcen am Lebensende, die häufig nicht zu einer Lebensverlängerung, sondern zu einer Störung des Sterbens führen, wird man sonst in fünfundzwanzig Jahren eine Euthanasie aus volkswirtschaftlicher Notwendigkeit erzwingen müssen.“ Der Autor weist in diesem kurzen Kapitel in der Sache zutreffend auf die realen Arbeitsbedingungen in Kliniken hin, ohne in das kollektive Geschrei nach besseren Bedingungen einzustimmen.
Thema des letzten Kapitels sind praktische Hinweise zu Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung und Betreuungsverfügung. Auch hier wird zunächst eine These formuliert: „Je schneller Ärzte und Pfleger in einer kritischen Krankheitsphase eines Patienten Informationen zu seinen Wünschen nach Lebenserhaltung etc. erhalten, umso effektiver können sie ihrer ethischen Intuition entsprechend handeln und den Wunsch nach aktiver Sterbehilfe (Euthanasie) vermeiden, indem sie verhindern, dass der Patient in der Sterbephase "an Schläuchen" auf der Intensivstation liegt.“
Im Anhang findet der Leser die Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung sowie einige Beispiele für Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten.
Die vier hier vorgestellten Bücher sind lesenswert. Das Erste zielt auf die Aus-, Fort- und Weiterbildung ab; im Dritten wird das Thema eher theoretisch auf einem teilweise hohen Abstraktionsniveau angegangen, während die Ausführungen im zweiten und vierten Buch eher von der Praxis ausgehen. Einige Anmerkungen seien erlaubt:
• Zu kurz kommt m.E. in allen Ausführungen eine grundlegende Reflexion über das Wesen von Entscheidungen. Jede Entscheidung für eine Handlung bedarf einer Begründung. Eine Entscheidung für eine bestimmte Handlungsweise ist aber nur dann wirklich eine Entscheidung, wenn es eine Alternative zu handeln gibt. Bei medizinischen Maßnahmen gibt es bei eigentlich allen Maßnahmen zumindest immer die Alternative, nicht zu handeln. Diese Trivialität hier eigens zu erwähnen, erscheint dem Rezensenten deshalb angebracht, weil gerade diese entscheidungstheoretische Grundgegebenheit in der Diskussion zu dem Thema gerne vernachlässigt wird. Zu oft wird in der Praxis so getan, als könne nur so und so gehandelt werden, was bei genauem Hinsehen häufig nur ein sich Drücken davor ist, das Handeln zu begründen; ein sorgfältiges Begründen einer Maßnahmen würde aber auch die Grenzen des Handelns aufzeigen.
• Die Situationen, in denen die als problematisch erlebten Entscheidungen gefällt werden müssen, sind zudem keineswegs naturgegeben, sondern meist die Folge multipler ärztlicher Entscheidungen. Die Frage des zugrunde liegenden Bildes vom Alter und damit Menschenbildes, das ärztliches Handeln leitet, wird nicht wirklich gestellt – es scheint politisch nicht korrekt danach zu fragen, ab wann das Sterben eines Menschen ein normaler Vorgang ist, was bedeuten würde, dass ärztliche Interventionen nicht unterbleiben, aber einen anderen Charakter bekommen würden. Damit zusammenhängt, dass ärztliches Handeln nicht differenziert wird: es besteht ein grundlegender Unterschied, ob bei einem alten Menschen eine Schenkelhalsfraktur „repariert“ oder dieser Mensch, weil ein komplexes Organsystem versagt, z.°B. an die Dialyse angeschlossen wird.
Wenn Pott fordert, dass darauf hinzuwirken sei, dass Menschen in gesunden Tagen darüber nachdenken sollten, welche Therapien sie im Alter haben wollen, und es auch Aufgabe von Ärzten sei, mit den Patienten darüber zu kommunizieren, ist ihm uneingeschränkt zuzustimmen. Potts Begründung erscheint jedoch problematisch: Er verweist auf die Ressourcenbegrenzung in der Zukunft (die, das bleibt anzumerken, heute schon besteht). Problematisch daran ist, dass – so der Umkehrschluss – kein Problem bestünde, wenn die Ressourcen nicht begrenzt wären. Die Frage nach dem ärztliches Handeln leitenden Menschenbild stellt sich aber nicht wegen begrenzter Ressourcen, sie muss unabhängig davon grundlegend bedacht werden.
• Schließlich: Wenn über „Entscheidungen am Lebensende“ gesprochen wird, geht es primär um das ärztliche und pflegerische Handeln bei alten und/oder chronisch kranken Menschen. Diese Entscheidungen stellen jedoch nur um einen Teil der in der Realität gefällten Entscheidungen dar.
Zum einen werden Entscheidungen an der Grenze des Lebens werden sehr viel häufiger gestellt, als gemeinhin angenommen wird; viele dieser Entscheidungen werden gar nicht als solche erlebt. Und es entscheiden nicht nur Ärzte. Auch ein/e Pflegende/r fällt eine Entscheidung, wenn sie/er nachts in einer Pflegeeinrichtung, dem Willen des zu Pflegenden folgend, in einer kritischen Situation nicht den Notarzt ruft. Se